Via Dierenkliniek Schellerlanden, wordt Phoeby aangeboden, een levendige, spontane Duitse dog (teefje, 53 kg, 1 jaar oud). Ze is in januari 2013 voor het eerst loops geworden en dat is verlopen zoals verwacht. Half februari zwellen haar tepels wat op en gaat ze wat frequenter plassen (pollakisurie). Ze maakt géén zieke indruk en drinkt normale hoeveelheden, maar likt wel na een uitlaatbeurt haar vulva en omgeving wat vaker schoon.
 | De verwijzend collega onderzoekt Phoeby begin maart en neemt urine af voor labonderzoek (sg 1037, bloed, pH 6,5, eiwit, in het sediment geen bijzonderheden). Met verdenking op een cystitis secundair aan de loopsheid, wordt een antibioticakuur voorgeschreven. Het effect op het plasgedrag is gering.
|
Verwijzing volgt met het verzoek speciale aandacht te besteden aan de blaas (BO/ABG) en de uterus. Specialist Interne Rob Gerritsen noteert bij Phoeby’s eerste bezoek eind maart, dat hij ‘een zeer goed uitziende hond’ voor zich ziet staan. 'Je eerste gedachte: dat lijkt inderdaad een klassiek geval van schijndracht.'
Maar vervolgonderzoek, met name echo-onderzoek van het abdomen, levert verbazingwekkende bevindingen op, waarbij verschillende afwijkingen aan het licht komen.Zo tonen de echobeelden dat sprake is van een fors verwijde linker nier (hydronefrose, echobeeld rechtsboven) met aansluitend een sterk verwijde linker ureter (echobeeld linksonder) met daarin op bepaalde plekken ‘stolselachtig’ materiaal.
In het gebied van het trigonium van de blaas wordt ook een grote stolselachtige dikte (echobeeld rechtsonder) met een onregelmatige opbouw aangetroffen. De beoordeling van het blaasslijmvlies aan de dorsale en ventrale zijde van de dikte is niet goed mogelijk.
Onderzoek van de urine van de linker hydronefrosnier laat het volgende beeld zien: sg 1008, bloed, pH 8, eiwit, sediment: wat leuco’s en veel erythrocyten. Onderzoek van de urine van de blaas levert op: sg 1032, bloed, pH 7, eiwit, sediment: wat leuco’s en veel erythrocyten. Cytologisch onderzoek van de dikte in het trigonium laat behalve bloed, geen andere cellen zien. Cytologisch onderzoek van de dikte in de ureter luidt: sterk dysplastisch epitheel, maar onvoldoende afwijkend voor een diagnose maligniteit. Bloedonderzoek laat geen afwijkingen zien.
Is hier wellicht sprake van goedaardige poliepen met mogelijke ingroei in de ureter met secundaire afsluiting, een hydronefrose en een secundaire bacteriële infectie? Zien we hier maligne blaasepitheel met secundaire stuwing? Of toch een primaire urineweginfectie met secundaire woekeringen van het epitheel? De bevindingen intrigeren. Om tot een definitieve diagnose te komen lijkt een exploratieve celiotomie onontkoombaar. Wat begint als een op het oog overzichtelijke casuïstiek, krijgt tot verdriet van alle betrokkenen uiteindelijk een dramatisch vervolg voor de hond.
Er wordt bij Phoeby een ruime incisie gemaakt vanaf het xyphoid tot aan de bekkenrand zodat een uitgebreide exploratie mogelijk is. Wat direct opvalt is dat de linker nier erg afwijkend is en dat deze verwijderd dient te worden (klik op foto 1). Tijdens het uitvoeren van de nefrectomie blijkt de linker ureter sterk gestuwd. Er is in de distale ureter weefsel aanwezig in het lumen (foto 2). Dit komt overeen met wat er bij het echografisch onderzoek gevonden was. De ureter wordt tussen dit afwijkende gedeelte en de blaaswand geligeerd en doorgenomen.
 |  |
 |  |
Op deze manier kan de linker nier verwijderd worden en ontstaat er direct meer ruimte in het abdomen om een cystotomie uit te kunnen voeren. Hierbij wordt een afwijkende dikte in het lumen (doorsnede 10 cm) gezien, die aan de dorsale blaaswand vastzit (foto 3). De tumor heeft een polipeus aspect en is zeer uitgebreid aanwezig. Het afwijkende weefsel loopt door tot vrijwel in de proximale urethra en tot aan rechter ureteropening. Helaas is alleen een zeer marginale resectie mogelijk, gezien de locatie van de tumor ten opzichte van de rechter ureteropening. De tumor wordt verwijderd tot aan de rechter ureteropening. Voor het sluiten van de blaas wordt er gecontroleerd of er urine passage vanuit de rechter ureter mogelijk is.
De blaas en het abdomen worden routinematig gesloten, waarbij we zeker stellen dat bij het sluiten van de blaas de ureteropening niet in het gedrang komt. De operatie zelf geeft nog steeds niet voldoende informatie om tot een diagnose te komen voor Phoeby, dus het afwijkende weefsel wordt ingestuurd voor pathologisch onderzoek (foto 4). Na de operatie blijft Phoeby ter observatie op De Kompaan, maar na twee dagen is ze voldoende hersteld en mag ze naar huis.
Intussen volgt de uitslag van het pathologisch onderzoek. In de ureter is er sprake van een leiomyosarcoom; deze lijkt volledig verwijderd te zijn. De massa in de blaaswand is een ongedifferentieerde neoplasie, waarschijnlijk ook een sarcoom. De herkomst van deze tumor is onduidelijk, maar lijkt geassocieerd te zijn met de urinewegen. Helaas loopt hier het tumorweefsel door tot de randen van het biopt. De nier vertoont tekenen van hydronefros met congestie en secundair verval en ontsteking. De morfologie in combinatie met de leeftijd van de hond maken de casus tot een bijzondere. Het meest waarschijnlijke is dat de twee tumoren met elkaar verband houden, waarbij de tumor in de blaaswand (de minder gedifferentieerde tumor) mogelijk secundair is aan de leiyomysarcoom in de ureter.
Phoeby komt 5 weken na de operatie op controle. Gezien de omstandigheden (lees incomplete verwijdering tumor) gaat het op dat moment goed met haar. Haar afwijkende mictie patroon is verdwenen en Phoeby is levendiger dan voorheen. Bij een controle echo van de blaas is helaas te zien dat er sprake is van hergroei van de tumor in het trigonium en ter hoogte van de ventrale blaaswand. De ureter is nog vrij van tumorweefsel. Phoeby’s prognose is, zo weet de eigenaresse, expectatief.
Elaine Naan
Europees specialist chirurgie gezelschapsdieren (DECVS)
Naschrift:
Juist voor de verzending van deze nieuwsbrief bereikt ons het bericht dat Phoeby 18 juni 2013 is ingeslapen.
Lees al onze referenties