drs Rob Gerritsen, specialist Interne geneeskunde gezelschapdieren
drs Elaine Naan, specialist chirurgie gezelschapsdieren (dipl. ECVS)
Wellicht herinnert u zich onze eerdere nieuwsbrief dit jaar met een item over bijniertumoren bij de hond. Deze keer een onwaarschijnlijke casuïstiek als vervolg daarop, waar we veel van kunnen leren. Een casuïstiek die uitgebreid aan de orde zal komen tijdens onze 'Jonge Verwijzersbijeenkomst' op zaterdag 14 maart 2015. De patiënt in kwestie is een Spaanse Waterhond van 9 jaar, de reu Mickey.
Elke in Utrecht afgestudeerde dierenarts kun je er midden in de nacht voor wekken; op de vraag naar de differentiaal diagnose voor pu/pd zal hij of zij moeiteloos tien oorzaken 'opdreunen'. Onze opleiding laat zó haar sporen na! Terecht, want pu/pd is een veel voorkomend probleem bij onze huisdieren. De faculteit Diergeneeskunde heeft al heel vroeg het belang van dit aandachtsgebied ingezien en sinds 1970 onafgebroken bijgedragen aan het ontrafelen van de oorzaken ervan. Ook is veel onderzoek gedaan naar de behandeling van de achterliggende ziektebeelden. Belangrijk werk door collega's als prof.dr A. Rijnberk, dr. B. Belshaw, dr J. Mol, prof.dr G. Voorhout, dr H. Kooistra en de hoogleraren F. van Sluijs en B.P. Meij.
Was het Rijnberk, die het syndroom van Cushing op de agenda plaatste, er loopt een rode draad naar het heden waarbij het ontrafelen van het pathofysiologisch mechanisme uiteindelijk geresulteerd heeft in diagnostische en therapeutische methodieken als de cortisol/kreat test, de dynamische hypofyse scan en de hypofysectomie.
Graag neem ik u aan de hand van de reu Mickey, een Spaanse Waterhond van 9 jaar, mee in de besluitvorming rondom diagnostiek (beeldvorming) en therapie, met alle onverwachte bevindingen en complicaties die onderweg optraden.
Het is mei 2014 als Mickey, dan 10,1 kg, voor het eerst op De Kompaan wordt onderzocht. Zijn baasje tobt al langer met de hond. Twee jaar hiervoor, in mei 2012, Mickey is dan ruim 6 jaar oud, is hij met een in de praktijk gestelde diagnose van hypofyse afhankelijke Cushing voor nader onderzoek op de UKG geweest, waar een CT-scan van de hypofyse is gemaakt. Op deze scan wordt een hypofyse tumor van H: 5,7 x B: 5,7 mm waargenomen. Als één van de therapeutische opties wordt hypofysectomie besproken, maar de eigenaresse ziet daar uiteindelijk vanaf. Vanuit de praktijk wordt een behandeling met Vetoryl gestart en op geleide van een ACTH stimulatie-test in juni 2013 (T0: 93 en T90: 88 nmol/l) in een uiteindelijke dosering 1 dd 60 mg ook gecontinueerd. Na een verhuizing wordt Mickey in februari 2014 door Nanda Dierenarts in Zwolle, als nieuwe patiënt voor het eerst gezien. Mickey vertoont dan al enige weken maagdarmklachten (o.a. braken en dunne ontlasting), spiertrillingen en een verminderde eetlust. Men besluit tot verwijzing naar De Kompaan.
Bij zijn eerste bezoek toont Mickey nog alle tekenen van een hond met Cushing: een dunne vacht, een volle buik en een dunne huid. Echo-onderzoek van het abdomen laat twee, symmetrisch vergrote bijnieren zien. De Vetoryl dosering wordt aangepast (2 dd 30 mg). Twee weken hierna laat een ACTH stimulatietest de navolgende waarden zien T0: 81 T90: 124 nmol/l. De Vetoryl dosering blijft onveranderd. Drie weken na de start van Vetoryl 2 dd 30 mg (half maart) meldt de eigenaresse dat Mickey kreupelt na inspanning; na vijf minuten lopen beginnen de klachten. Bij lichamelijk onderzoek op De Kompaan, stel ik vast dat er een zwakke arteriële polsgolf links en géén arteriële polsgolf in de rechter A. Femoralis kan worden gevoeld. Echoonderzoek van de abdominale aorta laat een groot thrombus zien op de splitsing van de distale aorta en de beide A. Iliaca externa. Stollingsonderzoek laat normale PTT, APTT, fibrinogeen en D-Dimeren waarden zien.
We starten met een combinatie therapie van Clexane en Clopidogrel om nieuw stolsel vorming te voorkomen en de huidige te laten resorberen. Bij een controle in mei 2014 wordt een normale polsgolf links en een redelijke polsgolf rechtsachter gevoeld. Mickey loopt steeds beter, maar de haargroei wil niet vlotten en Mickey gaat steeds meer drinken. Op geleide van de ACTH stimulatietest T0: 95 T90: 225 nmol/l concludeer ik dat er onvoldoende remming is op de huidige Vetoryl dosering en dat de Vetoryl moet worden opgehoogd naar 2 dd 40 mg. De Clexane-gift wordt gestopt; de Clopidogrel wordt gecontinueerd.
Medio juni laat de ACTH stimulatie test fraaie waarden zien: T0: 43 T90: 100 nmol/l. De hele zomer door zet de stijgende lijn zich door; z’n haardos wordt steeds fraaier en hij kan inmiddels 5 tot 10 km per dag lopen, zonder last te krijgen van kreupelheid in z’n achterhand. De eetlust blijft echter wisselend en het rommelt regelmatig in z’n buik, wat een bijwerking van de Vetoryl kan zijn. Het drinken lijkt iets toe te nemen. Begin september, als de hond voor controle komt, zit hij prachtig in zijn vacht, in beide A. femoralis is een goede polsgolf te voelen. De beide bijnieren zijn echter nog steeds symmetrisch vergroot.
De ACTH stimulatietest (T0: 74 T90: 174 nmol/l) laat echter zien dat de bijnieren niet langer afdoende reageren op de huidige Vetoryl 2 dd 40 mg gift. De Clopidogrelgift wordt gestopt. Ik aarzel om de Vetoryl gift verder op te hogen in verband met mogelijke bijwerkingen. Mickey wacht mijn bedenktijd niet af en meldt zich 7 september op de Kompaan met ernstige maagdarmklachten, braken en diarree. Hij wordt opgenomen en de Vetoryl gift wordt (tijdelijk) gestopt. Op dag 4 van de opname is niet langer ineens geen polsgolf meer voelbaar in het rechter achterbeen. Direct wordt er gestart met Clexane en Clopidogrel.
De volgende dag loopt Mickey al weer beter maar z’n linker oog (VOK) vertoont een groen/gelige troebeling (zie foto hiernaast). Dr Frans Stades, oogspecialist, beoordeelt de foto; zijn conclusie luidt: een ‘oude’ bloeding in de VOK. Stollingsonderzoek die dag laat normale PTT, APTT en fibrinogeenwaarden zien. Mickey wordt ontslagen uit de Kompaan met de navolgende medicatie: Vetoryl 2 dd 20 mg, Clexane en Clopidogrel.
Mickey komt in rustiger vaarwater: hij gaat graag mee uit, z’n eetlust is redelijk tot goed maar hij ontwikkelt steeds meer een Cushing uiterlijk. Welke therapeutische opties liggen nog open? Hypofysectomie of beiderzijdse bijnier extirpatie omdat Mickey aangeeft te instabiel te zijn op hogere Vetoryl doseringen (onder meer de bijwerkingen op het maagdarmkanaal), maar bij een te lage dosering snel een recidief van thrombose ontwikkelt?
Half oktober wordt op De Kompaan een CT scan van de hypofyse gemaakt, die door prof.dr B.P. Meij beoordeeld wordt (zie afbeelding hiernaast). We zien het beeld van een macroadenoom (H:11 B:9 mm). De keuze valt op een beiderzijdse adrenalectomie omdat de hypofysetumor nog niet zo groot is dat je hiervan op korte termijn problemen hoeft te verwachten en omdat de complicaties rondom een hypofysectomie reëel groter zijn gezien de snelle neiging tot het ontwikkelen van trombose. Een OK tijdstip, half november wordt gepland. Daags voor de operatie wordt de Clexane en Clopidogrelgift gestopt. Pre-operatieve stollingstijden zijn normaal. Fresh frozen plasma wordt achter de hand gehouden.
Specialist chirurgie Elaine Naan treft een ander beeld aan dan op grond van de bevindingen werd verwacht: ‘Verdere exploratie laat een afwijkende galblaas zien. Er lijkt sprake te zijn van een galblaasmucocele met een lokale preperforatieve peritonitis. Nadat het omentum van de galblaas los is geprepareerd, is er een cholecystectomie uitgevoerd.’
De pathologie van de galblaas luidt: geen beeld van een mucocele maar van een bloeding!!! Mickey wordt daags na de ingreep uit De Kompaan ontslagen; de Clexane en de Clopidogrel worden gecontinueerd en de Vetoryl stapsgewijs verhoogd naar de huidige 2 dd 40 mg. Z’n haargroei komt terug. De Clexane is na een maand gestopt; sinds drie weken ook de Clopidrogel. De tremoren nemen in aantal en intensiteit af onder toevoeging van Tramadol. De maagdarmklachten zijn nog steeds in lichte mate aanwezig.
Een hypofyse-afhankelijke Cushing kan op verschillende manieren worden behandeld. In de praktijk wordt (mogelijk te?) vaak voor de medicinale aanpak gekozen. Met welke mogelijke complicaties dient u rekening te houden? In welke gevallen is dat een uitstekende keuze, in welke situaties verdient het aanbeveling met hernieuwde interesse te kijken naar chirurgische oplossingen. Nadere analyse van een aantal hypofysectomie-patiënten die de afgelopen jaren in Utrecht werden geholpen, heeft collega Meij ertoe gebracht de indicatiestelling voor deze ingreep verder aan te scherpen! En de Adrenalectomie: voor welk soort patiënten blijft dat een interessant alternatief, als we ook het kostentechnische aspect meewegen? Is zo'n ingreep toch aantrekkelijk afgezet tegen de forse kosten van levenslang gebruik van Vetoryl? We gaan erop in tijdens de 'Jonge Verwijzersbijeenkomst' op zaterdag 14 maart 2015!
Naar het programma van de Verwijzersbijeenkomst
Naar de Nieuwsbrief
Naar de website van De Kompaan
Lees al onze referenties