drs R.J. Gerritsen, specialist Interne
In mei 2014 en een jaar later, in mei 2015, worden twee honden, elk met een pneumothorax, voor nader onderzoek en behandeling aangeboden aan De Kompaan. In allebei de gevallen is de diagnose op basis van klinisch - en röntgenonderzoek van de thorax door de verwijzend dierenarts gesteld. Beide honden ondergaan op de Kompaan CT-onderzoek van de thorax, maar het komt slechts in één geval tot een operatie. In deze wat langere case-report nodigen we u uit mee te kijken aan de hand van deze bijzondere casuïstieken naar het effect van ‘meer weten’ op de besluitvorming. Wat is doorslaggevend geweest en hoe zou in het pre-CT tijdperk de beslissing om wel of niet te opereren zijn uitgevallen voor de betreffende patiënten?
De op dat moment 6 jaar oude Weimaraner ‘Jackie’ wordt in juli 2012 voor het eerst op verzoek van de verwijzend collega door mij gezien ter behandeling van een pneumothorax. Uit de anamnese kan worden opgetekend dat Jackie twee weken daarvoor met grote snelheid tussen een deur en een sponning bekneld is geraakt. Sinds een paar dagen toont hij een bemoeilijkte ademhaling. Röntgenonderzoek, voorafgaande aan het plaatsen van een thoraxdrain, laat een beiderzijdse pneumothorax zien. Nadat een thoraxdrain is geplaatst, wordt drie liter lucht afgezogen. Jackie’s ademhaling normaliseert stapsgewijs de dagen daarna. Als op dag 3 vrijwel geen lucht meer kan worden afgezogen, wordt de thoraxdrain verwijderd. Op dag 4 laat de controlefoto een fraai, vrijwel normaal longbeeld zien, en afgezien van enkele tussentijdse berichten van de eigenaar (‘hij gaat weer als een speer’), horen twee jaar niets meer van deze patiënt. Jackie wordt bij ons ‘gearchiveerd’ alseen door trauma veroorzaakte pneumothorax.
Bijna twee jaar later, mei 2014, wordt Jackie opnieuw aangeboden met klachten. De eigenaar meldt dat Jackie sinds die nacht, zonder aanwijsbare oorzaak, weer een langzaam progressieve, versnelde en geforceerde ademhaling vertoont. Röntgenonderzoek wijst uit dat er sprake is van een lichte tot matig ernstige, beiderzijdse pneumothorax. De rechter craniale longkwab is het meest gecollabeerd en net caudaal daarvan is een luchthoudende, ronde structuur (een bleb?) zichtbaar. Dit keer kan deze pneumothorax niet anders dan als een spontane pneumothorax worden geduid. We besluiten een CT-scan van de thorax te maken, als meest gewenste naderonderzoekstechniek voor deze categorie aandoeningen. Dit na eerst twee liter lucht te hebben afgezogen.
De CT-beoordeling luidt (samengevat): ‘Er is sprake van een matig ernstige, beiderzijdse pneumothorax en er wordenin alle longlobben, meerdere, in grootte wisselende (sommige wel tot 4 cm groot) dunwandige, radiolucente laesies aangetroffen. Deze laesies kunnen worden geduid als bullae. In het caudale deel van de rechter craniale longkwab is een min of meer focale collaps met afgeronde grenzen zichtbaar.‘
 |  |  | pneumothorax, gecollabeerde rechter craniale longkwab, blebstructuur caudaal daarvan |
2 bullae linker hoofdkwab | grote bleb re, kleinere li perifeer |
|
Op basis van deze bevindingen komen mijn collega, specialist chirurgie Elaine Naan, en ik tot de volgende conclusies:
Om Jackie in de huidige situatie te helpen, zo luidt ons eindoordeel, is een thoracotomie noodzakelijk, via een mediale sternotomie benadering: beide longhelften moeten worden afgezocht naar lekkende bullae. Maar gegeven de CT-bevindingen moet de vraag van de eigenaar ‘of na een dergelijke ingreep een derde pneumothorax incident in de toekomst uitgesloten zou zijn’, ontkennend worden beantwoord. De kans op een recidief is reëel aangezien verspreid over beide longhelften meerdere (grote) bullae aanwijsbaar zijn. Dit maakt dat slechts een gereserveerde prognose kan worden afgegeven.
Op grond van dit alles neemt de eigenaar het moeilijke besluit Jackie niet te laten opereren. Jackie wordt ingeslapen.
Noa, een teefje van bijna twee jaar oud, wordt ons begin mei dit jaar aangeboden. Noa is half April een weekend lang in een kennel geweest en begint een week later wat te hoesten. Tijdens één van die hoestbuien wordt ‘iets roods’ uitgebraakt.
Er wordt gedacht aan kennelhoest, maar antibiotica en ontstekingsremmers geven geen verbetering. Noa stopt op de dag van verwijzing met eten, ontwikkelt een afwijkende ademhaling en wordt met de diagnose pneumothorax verwezen naar De Kompaan. Daar wordt een eenzijdige pneumothorax (rechts) vastgesteld op basis van lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek van de thorax. Een thoraxdrain wordt geplaatst en volgens schema wordt iedere twee uur de aanwezige hoeveelheid lucht afgezogen. De hoeveelheid varieert van 300 ml tot soms wel 8 liter lucht!?
Eenmaal voldoende stabiel besluiten we een CT-scan te maken. De beoordeling luidt (samengevat) dat ‘de bevindingen passen bij een (tensie) pneumothorax van de rechter thoraxholte mogelijk ten gevolge van een corpus alienum (bv grasaar) en longveranderingen in het kader focale pneumonie of een bloeding in de caudale periferie van de rechter caudale longkwab.’ Als het corpus alienum zich laat verwijderen, is de prognose goed. De eigenaren kiezen voor chirurgie. (Afb li: Pneumothorax agv CA (pijltjes). Afb re: Eenzijdige pneumothorax.)
Noa wordt door collega Naan geopereerd; de ingreep slaagt. Ze verwijdert een gemeen stekelig takje van een centimeter of 6. De operatie is ondanks de precieze duiding van de lokalisatie een lastige klus. Dat komt door de aangetroffen vergroeiingen (pleuritis) en de doorntjes die zich vastgehaakt hebben in het weefsel. Het post-operatieve verloop is vlot en zonder complicaties.
Als de eigenaren het corpus alienum onder ogen krijgen, herkennen ze het van struiken die in een bos staan, waar Noa regelmatig in rond dartelt. De cirkel is rond, ze zijn blij dat Noa geholpen kon worden. Een fraai voorbeeld van een (eenzijdige) pneumothorax met een niet zo vaak voorkomende oorzaak, te weten een corpus alienum, dat pre-operatief door middel van CT onderzoek in beeld kon worden gebracht.
Hoe was het Noa en Jackie vergaan zonder CT-diagnostiek, enkel op basis van een röntgenfoto en de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘spontane pneumothorax’? Welke adviezen waren er dan gegeven, welke prognose zou er zijn afgegeven en hoe zouden dan de keuzes van de eigenaren zijn uitgevallen? Want tot het moment van het bekend worden van de uitslag van de CT-scans, bood de op dat moment beschikbare informatie geen enkele aanwijzing voor de aanwezigheid van een corpus alienum, in het geval van Noa, of van (meerdere, soms grote!) bullae, in het geval van Jackie.
Collega Elaine Naan: ‘In het geval van een continue beiderzijdse spontane pneumothorax (of een verdenking op een beiderzijds probleem) waarbij op de röntgenfoto geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende oorzaak, is de benadering er één via een mediale sternotomie. Stapsgewijs wordt de thorax geïnspecteerd en wanneer de lekkage wordt gevonden, wordt naar bevinding gehandeld. Een prognose kan soms pas worden gegeven nadat pathologisch onderzoek heeft uitgewezen waarom de spontane lekkage is opgetreden (bleb, ontsteking, maligniteit).
Op basis van enkel een röntgenfoto van Jackie had ik zeer waarschijnlijk een rechter laterale thoracotomie uitgevoerd. Indien ik daar één of enkele lekkende bullae had gevonden, dan had ik deze indien mogelijk verwijderd. Echter de linker kant en ook de dieper gelegen bullae zijn buiten je gezichtsveld, wat een goede beoordeling lastig maakt. De extra informatie van de CT-scan die meerdere bullae liet zien, verspreid door het gehele longveld, maakte Jackie om die reden een minder geschikte operatie kandidaat. De CT-scan helpt je als chirurg enorm, om je plan van aanpak te maken (een goede benadering te kiezen) en een betere inschatting van de prognose te geven. Maar de vele bullae op de CT van deze patiënt kunnen uitsluitend tot een voorzichtige prognose leiden; niemand kan voorzien of er in de toekomst niet weer één gaat lekken.’
Noa, welk voordeel heeft zij gehad van een pre-operatieve CT scan? ‘Het voordeel van een pre-operatieve CT-scan is onder andere dat de kans groter is dat een corpus alienum gelocaliseerd wordt. Dit maakt de exploratie bovendien minder uitgebreid aangezien je gerichter kunt zoeken. Hierdoor wordt met minder weefselbeschadiging de ‘pakkans' groter en wordt de prognose gunstiger, aangezien je een idee hebt van waar je moet zoeken.’
En de baas van Jackie? Nadien heb ik nog een keer gebeld en hem gevraagd hoe hij op de situatie terugkijkt. Ja, hij had Jackie beslist laten opereren als we hiertoe geadviseerd hadden, uitsluitend op basis van een röntgenfoto. Hij miste de hond, maar hij stond ook achter zijn besluit om, op basis van de CT-beelden en de afgegeven vooruitzichten, Jackie in dit geval niet te laten opereren.
Naar de Nieuwsbrief
Naar Waarneming zomer 2015
Naar de website van De Kompaan
Lees al onze referenties