Het beslissingsproces rondom ernstig thorax trauma

de meerwaarde van een CT-scan

drs R.J. Gerritsen, specialist Interne geneeskunde, lid Collegium Cardiologicum

Röntgendiagnostiek is niet meer weg te denken uit ons dagelijks werk als dierenarts. Het levert al decennia zeer waardevolle informatie op, die we als clinici kunnen gebruiken in onze besluitvorming. De introductie van de computer tomografie doet daar niets aan af. De toegevoegde waarde ervan is in bepaalde situaties  echter zo groot, dat ook deze onderzoekstechniek zo langzamerhand niet meer weg te denken is in de huidige diergeneeskunde.

Medio juni 2016 wordt door DGC de Hanze  Daisy, een Staffordshire Bullterrier van 7 jaar oud, aangeboden in de avonddienst. De hond is een half uur daarvoor na een sprong in de hoogte (minimaal 2 meter) vermoedelijk heel lelijk en ongelukkig terecht gekomen. Eerst denkt de eigenaar dat Daisy zich bezeerd heeft aan een uitstekende houten lat, later reconstrueert hij dat ze met haar borst op de trekhaak moet zijn terechtgekomen. In de verwijsbrief van dierenarts Marieke Oosterhof staat vermeld: ‘dikte aan de linker zijde van de thoraxwand  die snel groter wordt. De dikte voelt emfysemateus aan en beweegt mee met de ademhaling. Op de röntgenfoto’s zijn géén ribfracturen zichtbaar. Flail chest?’ Er wordt overlegd over verwijzing en na toediening van Metacam per injectie gaat Daisy op weg naar De Kompaan.

Als Daisy een uur later voor de deur staat, is ze attent. Ze ademt rustig, zo nu en dan hijgend en ze is soms heel enthousiast, zoals honden van dit ras kunnen zijn. De huid van de linker thoraxwand is gaaf en intact, maar subcutaan emfyseem is voelbaar. Bij auscultatie wordt over het gehele longveld ademgeruis gehoord. Op de röntgenfoto’s van de verwijzend collega kan een pneumothorax worden waargenomen.

afb. Pneumothorax (röntgenfoto's DGC De Hanze)

Er is een heel duidelijke, afwijkende beweeglijkheid van de linker thorax wand waarneembaar, het gebied gelegen achter de linker elleboog.

Daisy wordt opgenomen, voorlopig voor permanente observatie en evaluatie de volgende dag.  De longgeluiden zijn nu zowel links als rechts niet meer hoorbaar.  De flail chest is onverminderd aanwezig. Nieuwe röntgenfoto’s van de thorax laten de aanwezigheid van een duidelijke pneumothorax zien. Ook op deze foto’s worden géén ribfracturen waargenomen,  wel uitgebreid subcutaan emfyseem.

afb. Pneumothorax voor plaatsing van de drain.	afb. Thoraxopname na plaatsing thoraxdrain en afzuigen lucht

Een thoraxdrain wordt  geplaatst aan de rechter zijde, waarna 600 ml lucht wordt afgezogen en we een controle röntgenfoto maken.Direct hierna wordt in overleg met de eigenaar, de heer Aydin uit Kampen, alsnog CT-onderzoek gedaan om daarmee een zo compleet mogelijk beeld van het trauma aan de diverse weefsels inzichtelijk te krijgen. Op de röntgenfoto’s zijn immers geen ribfracturen zichtbaar (beoordeling dr Susanne Boroffka, dipl. ECVDI ), terwijl die bij een flail chest per definitie wel aanwezig moeten zijn. Of en hoe er chirurgisch zou moet worden ingegrepen, is op basis van de foto’s dus niet te zeggen.

Ook de CT-beelden worden beoordeeld door radiologe Boroffka. Haar conclusies:

• uitgebreid emfyseem langs de linker thoraxwand
• pneumomediastinum
• pneumothorax, voornamelijk links/in geringe mate rechts
• fracturen van 4de, 5de en 6de linker ribben  met nauwelijks dislocatie (2D MPR)
• een  ruptuur van tussenribben spieren  ter hoogte van vijfde en zesde ribben links, met open verbinding naar de pleurale holte en weke delen thoraxwand (transversaal post-contrast CT-beeld in long setting)
• verdenking van een  hematoom (contusie) met traumatische blebs  (mogelijk verbonden met kleine bronchus) aan de binnenzijde linker caudale longkwab (transversaal post-contrast CT-beeld in long setting)
• alveolair infiltraat in ventrale periferie van linker caudale longkwab is of atelectase of contusie

De CT scan verklaart het klinisch beeld en maakt het mogelijk een rationele afweging te maken over wat ons te doen staat:

1. Door heftig trauma is een traumatische bleb met een mogelijke verbinding met een kleine bronchus in de linker caudale longkwab ontstaan, waardoor lucht in de intra-thoracale ruimte kon weglopen (pneumothorax) en via de ruptuur van de tussenribspieren als subcutaan emfyseem een weg naar buiten vond.
2. Hoewel er drie ribben op twee plaatsen waren gebroken, ging dit niet gepaard met een ernstige dislocatie en de kans op een toekomstige dislocatie was klein. 

In overleg met specialist chirurgie Elaine Naan wordt besloten tot de volgende aanpak: géén OK! We hanteren een afwachtend beleid dat in principe moet uitmonden in een snelle en goede genezing van het longweefsel en vervolgens een genezing van de wond van het subcutane - en intercostale (spier)weefsel per secundam.

Vier dagen na het plaatsen van de thoraxdrain kan deze worden verwijderd. Op dag 6 na opname wordt Daisy met thoraxverband en antibiotica ontslagen uit de opname. Veertien dagen na ontslag wandelt een vrolijke Daisy voor controle naar binnen. Van een flail chest beweeglijkheid is dan niets meer te zien. Heel erg fijn voor de eigenaar, die ons alle ruimte heeft gegeven.

Naar de Nieuwsbrief

Patiënt verwijzen