drs R.J. Gerritsen, specialist Interne geneeskunde, lid Collegium Cardiologicum
De eigenaren van Luca, een Berner Sennen hond, geboren maart 2013, zien hem normaal het eerste levensjaar doorkomen. Als hij 1 jaar en 3 maanden is, worden er onder sedatie röntgenfoto’s van de heupen gemaakt. De recovery gaat vlot. Hij is een vrolijke, speelse reu en een wandeling van 30 tot 45 minuten houdt hij goed vol. Augustus 2015 vertoont Luca symptomen die passen bij een maagtorsie/-dilatatie. Hij wordt bij Dierenkliniek Almeloord geopereerd en de recovery verloopt vlot. Daar wordt opgemerkt dat Luca post-operatief opvallend blijft hijgen, ondanks voldoende pijnstilling. Ook is sprake van opvallende purulente neusuitvloeiing, er zijn duidelijk ronchi hoorbaar en de hond laat een ademtype zien, dat het midden houdt tussen hijgen en geforceerd ademhalen. Ddx: pneumonie/sinusitis.
Onder andere een consequent antibioticabeleid leidt ertoe dat Luca 14 dagen na de ingreep geen neusuitvloeiing meer toont, dat er niet langer ronchi hoorbaar zijn, dat overal ademgeruisen aanwezig zijn maar ook dat het ademtype nog ‘iets te geforceerd‘ is. De antibioticakuur wordt 14 dagen verlengd. In oktober 2015 krijgt hij nogmaals een antibioticakuur voorgeschreven in verband met hoestklachten. De dierenarts (Luca zal in de loop van de tijd door verschillende dierenartsen worden gezien) schrijft zich daarover te verbazen en noteert dat bij een herhaling hiervan een röntgenonderzoek van de thorax gewenst is.
Sinds de maagtorsie operatie merken de eigenaren dat Luca aanzienlijk minder uithoudingsvermogen heeft. Het duurt maanden voor ze een wandeling van maximaal 30 minuten kunnen maken. De hond eet en drinkt goed, wil af en toe best spelen maar tijdens en na een wandeling neemt de ademfrequentie direct toe. Dit beeld blijft bestaan tot de laatste weken van juni 2017, als het erg warm is. Luca gaat dan steeds meer hijgen, ook zonder zich te hebben ingespannen. De eigenaren hebben op dat moment niet de indruk dat Luca benauwd is; ze wijten het toenemend hijgen aan de warmte. Als het mooie weer voorbij is en de buitentemperatuur daalt, neemt het hijgen echter niet af. Luca toont verminderde eetlust en zijn baasjes worden ongerust. Een bezoek aan de dierenarts levert géén echte oorzaak op. Er worden normale longgeruisen gehoord en er wordt ingezet op behandeling met antibiotica en Finidiar.
Op 7 juli 2017 gaat Luca plotseling erg hijgen en toont zich benauwd. Bij Dierenartsenpraktijk Oosteinde te Vriezeveen wordt direct een röntgenfoto gemaakt waarbij een enorm luchthoudend longveld en een opgetild hart zichtbaar zijn (afb. 1).
 | De hond wordt met spoed verwezen en komt nog geen 25 minuten later op De Kompaan aan. In mijn loopbaan heb ik zelden een hond met zo’n ernstige dyspnoe gezien. Hij kwijlt, de kleur van de tong is bruin tot blauw, over het gehele longveld zijn zwakke longgeruisen hoorbaar, rechts kan ik geen harttonen horen. De zuurstofsaturatie wordt gemeten op het wangslijmvlies: 87%. |
| afb. 1 Röntgenopname LM DAP Oosteinde | |
Op verdenking van een pneumothorax, puncteer ik de thorax links. Vreemd genoeg kan ik géén lucht aanzuigen.
| We besluiten nieuwe röntgenfoto's te maken (afb. 2) om te zien of de rechter zijde wellicht een beter optie is om af te zuigen. De uitkomst is teleurstellend: de borstkas toont links en recht in gelijke mate luchthoudend. We maken de keuze alsnog een thoraxdrain aan te leggen (afb. 3 en 4), en wel links. Mogelijk kan een drain toch lucht aanzuigen; in geval van nood heb je bovendien een betrouwbare ingang. |
| afb. 2 Röntgenopname DV zonder thoraxdrain De Kompaan | |
Terwijl de röntgenfoto’s ter beoordeling met spoed worden opgestuurd naar dr Suzanne Boroffka, maken we voor Luca onze geklimatiseerde zuurstofkooi gereed. Het hoge zuurstof percentage doet hem goed; het IV-infuus loopt. Collega Boroffka meldt mij al snel telefonisch wat ze ziet: ‘Een sterk luchthoudend longveld in afwezigheid van een duidelijke longtekening. Op de LM opname is een deels gecollabeerde longkwab te zien. Ddx pneumothorax, emfyseem (congenitaal?) maar géén beeld van astma. Een CT scan zou meer duidelijkheid geven.’ |  |
| afb. 3 Röntgenopname LM thorax linker zijde met drain De Kompaan | |
Op grond van mijn vergeefse pogingen om lucht te kunnen afzuigen, streep ik een pneumothorax van de ddx-lijst. De leidraad voor mijn handelen wordt emfyseem, maar uiteraard dringt zich dan direct de vraag op hoe een zo ernstige vorm van emfyseem zich kan ontwikkelen, zonder hoesten of tekenen van een chronische bronchitis in de voorgeschiedenis. We dienen subcutaan Terbutaline toe en in de uren daarna wordt Luca rustiger; na enkele uren ademt hij met gesloten mond en een frequentie van 40-60 minuut. Als dat goed gaat, brengen we voorzichtig de zuurstof concentratie in drie uur tijd in kleine stappen omlaag. Ook dat verdraagt hij goed. Luca is nog een dag opgenomen geweest, is zelf gaan eten en drinken en toont een oppervlakkige ademhaling van 42-48 per minuut. Hij kan worden uitgelaten maar is snel moe. |  |
| afb. 4 Röntgenopname DV thorax met drain De Kompaan | |
Het advies van de radiologe (een CT scan maken) is door mij overwogen, maar als te risicovol ingeschat; om die reden is een CT dan ook niet uitgevoerd. Met Theolair en Clavubactin per tablet wordt Luca ontslagen. De eigenaren rapporteren dagelijks aan mij en zeggen dat hij sinds lange tijd niet zo goed ter been is geweest. Drie dagen na het ontslag, word ik ‘s nachts echter door ze gebeld. Vanuit het niets is Luca even benauwd als een paar dagen daarvoor. We besluiten direct dat euthanasie de beste oplossing is. Nog géén 10 minuten later, thuis bij de eigenaren, komt Luca te overlijden.
De volgende dag vraag ik toestemming om sectie te mogen verrichten om van deze bijzondere casus te mogen leren. De eigenaren brengen Luca naar de Kompaan. Het beeld dat ik aantref is ongelooflijk. Zowel de aanblik van links als van rechts wordt gedomineerd door emfysemateuze longdelen (afb. 3 en 4), maar het is onmogelijk te zeggen welke lobben zijn aangedaan.
 |  |
| afb. 5 Foto aanzicht thorax vanaf links | afb. 6 Foto aanzicht thorax vanaf rechts |
De longen, het hart en een deel van de trachea worden verwijderd en op formaline 4% naar de afdeling Pathologie van de Faculteit Diergeneeskunde vervoerd, waar dr Guy Grinwis het pathologisch onderzoek uitvoert.
 |  |
| afb. 7 Foto Luca Bulleus longemfyseem | afb. 8 Foto Luca Detailopname |
Zijn macroscopische conclusie luidt (deels samengevat):
‘Zeer uitgebreid emfyseem in de rechter longhelft waarbij de topkwab, cardiale kwabben het distale deel van de lobus accessorius zeer sterk in omvang zijn toegenomen. Het proximale deel van de rechterhoofkwab en van de lobus accessorius zijn grotendeels normaal van omvang of iets atelectatisch. Het distale deel van de rechter hoofdkwab is redelijk fors emfysemateus. De overige longdelen tonen zich atelectatisch. Trachea en hoofdbronchiën staan open, zijn niet met exsudaat gevuld en lijken een normale kraakbeencomponent te bevatten.’
 |
| afb. 9 Detail bronchiale kraakbeenveldjes |
Het microscopisch beeld luidt: ‘Uitgebreid (bulleus) emfyseem en beperkte atelectase met afwijkende vorm, grootte en omvang van bronchiale kraakbeenringen zonder noemenswaardige primaire onderliggende pathologie. (...) Een beeld dat past bij congenitaal lobair emfyseem.’
In Jubb, Kennedy and Palmer, volgens collega Grinwis de ‘bijbel van de diergeneeskundige pathologie’, lezen we dat we in de longen twee typen emfyseem onderkennen, namelijk alveolair en interstitieel emfyseem. Alveolair (vesiculair) emfyseem (anders dan bij mensen, bij dieren zelden voorkomend) leidt tot abnormaal en permanent vergrote alveoli ten gevolge van gedestrueerde alveolaire septa, in afwezigheid van fibrose van enige betekenis. Is de omvang van een aangedaan longdeel groot genoeg en puilen ze uit in de pleurale holte dan noemen we dit bullae! Alveolair emfyseem is niet reversibel!
Verwar alveolair emfyseem niet met overinflatie van alveoli, een beeld dat we vaker zien bij huisdieren (met name bij katten), veroorzaakt door een luchtwegobstructie of spasmen met air trapment in de alveoli én het onvermogen van de longen om deze lucht kwijt te raken tot gevolg. Een aandoening die vaak wél reversibel is en op histologisch niveau intacte alveolaire septa laat zien.
Als alveolair emfyseem zo weinig voorkomt hoe herkennen we het dan klinisch? Welnu, door de complicatie die kan ontstaan als alveolair emfyseem zich op plekken ontwikkelt tot bulleus emfyseem en dit uitpuilt in de pleurale holte en knapt: spontane of tensie pneumothorax is het gevolg (Congenital Lobar Emphysema Caused by Aplasia of Bronchial Cartilage in a Pekingese Puppy, Voorhout, G. et al, Vet. Path. 23:83 (1986).
Luca heeft vanaf z’n geboorte en afgaand op de anamnese en de bevindingen van collega’s zeker vanaf twee jarige leeftijd te maken gehad met de gevolgen van congenitale lobaire overinflatie in de longdelen die als afwijkend door de patholoog zijn aangemerkt. Door de afwijkende vorm, grootte en omvang van de bronchiale kraakbeenringen in de aangedane longkwabben (afb. 9, dr G. Grinwis) kan expiratoire collaps van de bronchiaalboom het gevolg zijn, met progressieve overinflatie (bulleus emfyseem) van het aangedane longdeel en soms dus hele longdelen als eindresultaat. De ruimte die de emfysemateuze longdelen innemen kan zo enorm zijn dat er compressie atelectase ontstaat van de naast gelegen delen. Bij Luca de linker top - en linker hoofdkwab. Feitelijk ademde Luca nog slechts met het proximale deel van de rechter hoofdkwab en de lobus accessorius.
Luca vertoonde dyspnoe en een verminderd uithoudingsvermogen vanaf een jonge leeftijd en het is een wonder dat hij nog zo lang in relatief goede gezondheid heeft geleefd. De keuze om links te puncteren en later een thoraxdrain te plaatsen was puur geluk. Als we opnieuw naar de DV opname van Luca kijken dan zien we de atelectatische linker hoofdkwab liggen. In de ruimte die daar ontstond heb ik tot twee keer toe gepuncteerd. Ter rechter zijde had ik zonder meer een pneumothorax veroorzaakt. Het nut van een röntgenfoto van de thorax van een jonge opgroeiende hond met een verminderd uithoudingsvermogen wordt door deze casuïstiek nog eens onderstreept!
Ik dank de eigenaren van Luca voor het mogen uitvoeren van de sectie, collega Boroffka (de 'invisible' radioloog, die goed zat met haar spoedbeoordeling!) en collega Grinwis voor de uitstekende service en verslaglegging en de collega’s in en om Almelo voor het aandragen van de achtergrondinformatie. Waarom we soms met lege handen staan.
Lees al onze referenties
